دوشنبه ٠٣ مهر ١٣٩٦ - 
1 2
 
 

                                                       فرم گزارش خطا مرکز پزشکی، آموزشی درمانی شهید مدرس

نام بیمار: * شماره پرونده: *
فرد حادثه دیده: پرسنل: بیمار: همراه:
جنسیت: مرد: زن: سن بیمار:* محل بستری/کار: *
محل دقیق وقوع حادثه: اتاق بیمار: راهرو بخش: سرویس بهداشتی: خارج از بخش:
نوع حادثه: سقوط: عوارض انتقال خون: عوارض بیهوشی:
خطاهای دارویی: داروی اشتباه به بیمار داده شده: دادن دارو در زمان اشتباه:
داروی یک بیمار اشتباها به بیمار دیگری داده شده: ندادن دارو:
دادن دارو با دوز اشتباه: تشابه دارویی(ذکر نام داروی متشابه..........):
دادن دارو به شیوه نادرست: خطای دارویی در رابطه با الکترولیت های تغلیظ شده:

خطاهای جراحی:

جراحی انجام شده در محل نادرست:

عوارض جراحی:

انجام جراحی بر بیمار دیگر:

خونریزی پس از عمل:

جاماندن ابزار و گاز در بدن بیمار:

ترمبوز و یا آمبولی ریوی پس از عمل:

مرگ حول و حوش جراحی الکتیو:

عفونت پس از عمل:

برخورد تجهیزات با فرد:

مواجهه با اجسام تیز یا ترشحات آلوده:
سایر موارد:
شدت آسیب: بدون آسیب:
آسیب کم:
آسیب متوسط:
آسیب شدید:
مرگ:
لطفا خلاصه ای از آنچه اتفاق افتاده را ذکر کنید.

اقدامات انجام گرفته پس از حادثه را شرح دهید.

پیشنهاد شما برای پیشگیری از تکرار وقوع حادثه چیست؟

فرد گزارش دهنده ی خطا:

سمت:*

درجه ی علمی:*
نقش شما در حادثه:

فرد دخیل:

فرد مطلع:

مسئول بیمار حادثه دیده:

شاهد:

کمک غیر مستقیم در انجام مراقبت یا درمان پس از حادثه:

عوامل دخیل در حادثه : ارتباط ضعیف:
نقص در آموزش:
نقص در پرو تکل:
نقص در انجام وظیفه:
محیط نا مناسب و غیر استاندارد:
کمبود منابع انسانی:
کمبود تجهیزات:
اختلال در عملکرد تجهیزات:
خطای انسانی در استفاده از تجهیزات:

مرکز پزشکی، آموزشی و درمانی شهید مدرس
 

آدرس:تهران -بزرگراه یادگار امام،تقاطع سعادت آباد

تلفن : 98-22074087
پست الکترونیک : Modarres@sbmu.ac.ir

 
 
© تمامی حقوق این سایت متعلق به دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی شهید بهشتی می باشد.